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PHYSIOPATHOLOGIE
Le rétrécissement mitral entraîne :
une stase en amont de la valvule mitrale, une élévation concomitante des pressions dans l'oreillette gauche, les veines pulmonaires, les capillaires. Lorsque cette pression atteint 35 mmHg, un œdème pulmonaire apparaît (la pression hydrostatique dépasse la pression oncotique).
Une élévation passive de pression dans l'artère pulmonaire (la pression diastolique de l'artère pulmonaire est égale à la pression capillaire).
Cette hypertension artérielle pulmonaire peut devenir autonome du fait des lésions anatomiques des artérioles (hyperplasie des parois) : barrage précapillaire (la pression diastolique de l'artère pulmonaire devient supérieure à la pression capillaire ; gradient précapillaire).
Clinique
Les symptômes sont étudiés avec l'évolution :
PALPATION Vibration dure de la mitrale, contemporaine de B1, frémissement diastolique de pointe.
AUSCULTATION en rythme sinusal
A la pointe :
éclat de B1.
En dedans de la pointe et le long du bord gauche du sternum, le claquement d'ouverture mitrale (entendu après B2 et marquant la fin de la relaxation isométrique). Il inaugure le roulement diastolique A la pointe, dans l'aisselle et en décubitus latéral gauche (si utile après effort), le roulement diastolique, timbre grave grondant. Il se renforce en protodiastole, saccade initiale. Il se renforce surtout en télédiastole, coup de râpe présystolique dû à la contraction auriculaire. Signes associés.
Éclat de B2
au foyer pulmonaire en cas d'hypertension pulmonaire. Insuffisance tricuspidienne fonctionnelle en cas de dilatation du ventricule droit.
En arythmie complète : disparition du renforcement présystolique du roulement.
EXAMENS PARACLINIQUES
LA RADIOGRAPHIE
Le cœur
De face :
-bord gauche à 4 arcs ; de haut en bas : aorte, artère pulmonaire, auricule gauche, ventricule gauche.
-Bord droit : débord de l'oreillette gauche donnant souvent une image en double contour.
De profil :
-En arrière, l'oreillette gauche, comblant l'espace clair rétrocardiaque et refoulant
l'œsophage.
-En avant, le ventricule droit comblant l'espace clair rétrosternal.
-Dans l'ombre cardiaque présence de calcifications
Les poumons
-Œdème interstitiel aspect réticulo-nodulaire, dilatation des artères et des veines pulmonaires.
-Scissurite droite.
-Stries de KERLEY horizontales, bien visibles aux bases (rarement miliaire hémosidérosique).
LE DOPPLER
montre une augmentation de la vitesse du flux transmitral durant la diastole.
On en déduit la surface mitrale et le gradient.
Il permet de calculer la pression artérielle pulmonaire systolique s'il existe une insuffisance tricuspidienne.
L'écho-Doppler cardiaque permet de dépister
des atteintes valvulaires associées au R.M.
HÉMODYNAMIQUE :
réalisée seulement à titre préopératoire, ou au cours d'une procédure de dilatation.
Cathétérisme droit
Mesure de la pression capillaire : si supérieure à 20 mmHg :
rétrécissement mitral serré.
Mesure de la pression pulmonaire : hypertension artérielle
pulmonaire post-capillaire, précapillaire.
Mesure du débit cardiaque et de la surface mitrale.
Cathétérisme gauche Mesure du gradient mitral = différence entre pression capillaire et pression diastolique intra-ventriculaire gauche.
Angiocardiographie Dans le ventricule gauche, recherche une insuffisance mitrale associée au rétrécissement mitral. Dans le ventricule droit : recherche une insuffisance tricuspidienne. Coronarographie systématique après 40 ans
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