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Soins infirmiers de base
prélèvement de sang
DEFINITION :
• Acte de soins qui permet l’obtention , par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux , d’un échantillon de sang veineux dans le but d’effectuer des examens biologiques .
Objectifs :
• Respecter les conditions techniques nécessaires au prélèvement , à son identification et au transport
• Connaitre les résultats des examens de laboratoire les plus courants pour signaler rapidement une anomalie .
Critères de qualité :
Respecter les conditions techniques nécessaires au prélèvement ,
Etiquetage des tubes au lit du patient ou dans le poste de prélèvement par la personne qui a effectué le prélèvement en vérifiant l’identité du patient ; Remplissage des tubes suffisant pour une analyse de bonne qualité ;
Identification correcte des tubes et des feuilles
d’examen ;
Respect des conditions de transport : conservation
,hygiène, confidentialité, sécurité, délai ; Absence d’hématome au point de ponction Absence d’hémolyse dans les tubes ;
MATERiEL :
Plateau décontaminé et nettoyé. Gants non stériles à usage unique
Compresses stériles si examen bacteriologique
Garrot décontaminé et nettoyé (prélèvement veineux et hémocultures. Antiseptique
Tubes sous vide , spécifiques à l’analyse . Seringues stériles.
Prescriptions Ruban adhésif
Conteneur à élimination des objets souillés piquants et tranchants.
Prélèvement de sang veineux :
Désinfecter le point de ponction ;
S’assoir à coté du lit et mettre le matériel à porté de la main ; Dégager le bras du patient , le mettre en extension et en légère déclive ;
Placer une protection sous le bras :
Applique l’antiseptique largement sur le site à ponctionner Préparer le corps ou la seringue
Choisir la veine à ponctionner .
Placer le garrot à 15 cm environ au dessus du point de point de ponction.
Enfiler les gants
en imbibant une compresse .
Attendre 30 s à une min en fonction de l’antiseptique utilisé. Dégager le capuchon du système de prélèvement .
Repérer la veine et l’immobiliser en tendant la peau avec le pouce de la main libre à quelques cm sous le point de ponction pour éviter qu’elle ne roule .
Ponctionner la veine en dirigeant le biseau de l’aiguille vers le haut et en exerçant un angle de 30 degrés environ pour assurer une pénétration facile et automatique de la peau et de la veine ;
Abaisser l’aiguille parallèlement à la peau et
pénétrer doucement la veine Remplir les tubes
Desserrer le garrot
Placer une compresse imbibée d’antiseptique sur le point de ponction
Si possible demander au patient de maintenir la compresse en appuyant.
Jeter la seringue , aiguille dans le conteneur .
Retourner lentement les tubes comportant l’anticoagulant pour le mélanger au sang
Enlever les gants
Appliquer un pansement sec sur le point de ponction ; Coller une étiquette sur chaque tube juste après la prélèvement au lit (nom, prénom,
Sexe date de naissance date de prélèvement ; Placer les tubes sang dans des sachets de transport Faire parvenir les prélèvements dans différents laboratoires .
Décontaminer le plateau et le garrot
Effectuer un traitement hygiénique des mains par friction avec un produit hydro alcoolique .
Test tuberculinique
Permettant de contrôler la vaccination contre la
tuberculose qui est obligatoire chez les enfants accueillis en collectivité .il consiste à introduire par voie intradermique une préparation effectuée àpartir de la bactérie du bacille de Koch au moyen d’une intradermoréaction à la tuberculine ;
Matériel :
Plateau stérile Compresses stériles Antiseptique : alcool à 70°
Ampoule de 10 unités de tuberculine Seringue de 1 cc
Gants propres Coton
Technique ;
Vérifier la prescription médicale
Effectuer un traitement hygiénique des mains
Installer confortablement le malade L’informer sur le déroulement de l’acte
Vérifier la date de péremption du matériel utilisé
Le test se réalise par injection intradermique de 0.1 ml de tuberculinique diluée à la face antérieure de l’avant bras en raison de la facilité d’accès à ce site d’injection et de la quasia absence de la pilosité ;
Préparer la solution de la tuberculine : reconstituer la solution en diluant la poudre avec le solvant et prélever l’ensemble dans la seringue
Enfiler les gants
Appliquer l’antiseptique Et laisser sécher
Tenir l’avant bras dans la main non dominante , tendre la peau avec le pouce introduire l’aiguille biseau vers le haut sous l’ épiderme parallèlement à la surface de la peau en formant un angle de 15 degrés .
Injecter lentement la dose prescrite soit 10 UI à la face antéro
externe de l’avant bras ;
L’injection doit produire une petite saillie blanche de 8 diamètre environ
Retirer l ‘aiguille sans presser sur le point d’injection. Appliquer une compresse sèche sur le point d’injection Mettre la seringue et aiguille dans le conteneur
Oter et jeter les gants
Entourer le site d’injection au stylo à bille pour faciliter la lecture ultérieure.
Lecture de la réaction : la lecture se fera
entre 2 eme el le 4 eme jour , de préférence à la 72 eme heure en mesurant l’induration de son diamètre.
La réaction est positive en présence d’un nodule érythémateux d’au moins 10 mm de diamètre .
La réaction est négative en présence d’une simple rougeur sans infiltration ou quant l’induration est inférieur au diamètre exigée.
Incidents et accidents :
Absence de papule .
Disparition de la marque encerclant la zone de piqure rendant difficile voir impossible , la lecture de la réaction.
Information éducation communication :
Informer le patient ou les parents , s’il s’agit d’un enfant , du but de la vaccination ou de tes tuberculinique
Lui dire de ne pas prendre de douche ou de bain et de ne pas mouiller la zone de test pendant 2h h Expliquer le calendrier vaccinal
Informer le médecin sur le résultat du test
L’injection intramusculaire
Définition : L’injection intramusculaire consiste à administrer un médicament dans les tissus musculaires. Cette procédure est utilisée pour l’administration des vaccins, de certaines vitamines et d’autres solutions médicamenteuses.
La voie intramusculaire assure une absorption plus rapide car les muscles sont plus vascularisés que les tissus graisseux.
Indications :
Produits médicamenteux injectables
ne pouvant être utilisés par voie veineuse.
Produits médicamenteux à effet retard (neuroleptiques)
Vaccins
Matériel :
Produit à injecter
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (aiguille verte ou aiguille noire)
Seringue adaptée à la quantité à injecter
Diluant de reconstitution si le produit est lyophilisé Gants non stériles
Compresses non stériles Désinfectant (alcool modifié à 70°) Pansement
Container à aiguilles
Sac pour élimination des déchets
Les différents sites d’injection :
Muscle grand et moyen fessier : quart supéro-externe de la fesse.
Muscle vaste externe de la cuisse : s’étend d’une largeur de main au-dessus du genou à une largeur de main au-dessous du grand trochanter du fémur.
Muscle deltoïde : juste en dessous de l’épaule si la quantité du produit à injecter ne dépasse pas les 2 ml.
Réalisation du soin : Vérifier la prescription médicale Prévenir le patient du soin
Pratiquer un lavage des mains antiseptique
Reconstituer le produit si nécessaire en injectant la quantité de diluant dans le flacon de manière aseptique (désinfecter le bouchon), mélanger le produit sans le secouer. Réchauffer le produit entre les mains si nécessaire.
Choisir la zone de ponction, habituellement le quart supéro-externe de la fesse.
Mettre les gants
Désinfecter la zone de ponction choisie en un seul passage de compresse imbibée d’alcool.
Piquer perpendiculairement au plan de ponction Introduire rapidement l’aiguille jusqu’à la garde, vérifier l’absence de retour veineux en aspirant
légèrement puis commencer à injecter lentement le produit.
Observer les réactions du patient dès le premier millimètre injecté, ralentir le débit si le produit est douloureux.
Retirer rapidement l’aiguille et la seringue à la fin de l’injection
Désinfecter le point de ponction en massant légèrement. Éliminer l’aiguille dans le collecteur à aiguilles.
Mettre un pansement. Jeter les gants.
Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une
solution hydro-alcoolique.
Réinstaller le patient.
Surveillance après le soin :
Surveiller le point de ponction
Surveiller l’absence d’une douleur vive après l’injection
Risques et complications : Allergie au produit
Malaise vagal Hématome
Douleur au point d’injection
Abcès autour du point de ponction
L’injection intraveineuse directe
Définition : Elle permet le passage d’un traitement directement dans le système circulatoire du patient.
Indications :
Sur prescription médicale Nécessité d’une action rapide.
Médicaments pouvant être caustiques pour les tissus sous-cutanés et musculaires (risque de douleur, œdème, nécrose).
Action de contraste
• Matériel :
• Une seringue adaptée à la quantité à injecter
• Une aiguille intraveineuse de couleur bleue (aiguille standard) et un trocart de couleu rose pour prélever le produit
• Le produit à injecter
• Un garrot
• Une protection pour le lit
• Une pommade anesthésiante, pas obligatoire
• Un pansement sec
• Sac à élimination des déchets
• Des gants non stériles à usage unique
• Des compresses non stériles
• Un antiseptique
• Un container à aiguilles
Réalisation du soin :
Vérifier la prescription médicale, la posologie, la voie d’administration et horaires d’injection
Lavage antiseptique des mains
Reconstituer le produit, vérifier la limpidité, la couleur et l’absence de précipité, et adapter l’aiguille choisie Prévenir le patient
Lui demander de s’installer confortablement ou de s’allonger
Appliquer éventuellement une pommade anesthésiante sur la zone à ponctionner 1 h avant l’injection
Réaliser un lavage antiseptique des mains
Repérer la veine à ponctionner Placer la protection sur le lit
Nettoyer avec une compresse la pommade anesthésiante
Mettre le garrot
Faire serrer le point du patient Mettre les gants non stériles Désinfecter la zone à ponctionner
Ponctionner la veine en la fixant à l’aide du pouce et en tendant la peau
Piquer légèrement en oblique, biseau vers le haut
S’assurer en aspirant du sang, que l’aiguille est bien positionnée dans la veine
Retirer le garrot, faire desserrer le poing au patient et injecter lentement le produit
S’assurer à plusieurs reprises de la présence d’un reflux sanguin
Surveiller le faciès du patient tout au long de l’injection Retirer l’aiguille et comprimer la veine avec une compresse pour assurer l’hémostase
Jeter immédiatement la seringue et l’aiguille dans le container à déchets contaminés piquants.
Mettre un pansement. Jeter les gants.
Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé.
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution
hydro-alcoolique
Réinstaller le patient.
Surveillance après le soin :
Surveiller le point de ponction : signe inflammatoire à type de douleur, rougeur, chaleur, œdème
Demander au patient de vous prévenir en cas de douleur ou malaise après l’injection
Risques et complications :
Allergie au produit
Arrêter l’injection en cas d’extravasation ou douleur Hématome
Douleur
L’injection sous-cutanée
Indications :
Administration de médicaments pour soulager les douleurs.
Administration d’insuline
Administration de produits anticoagulants Vaccins
Sites d’injection :
le tiers moyen du bras (région arrière du bras)
en prenant soin de s’éloigner de l’aisselle
tiers moyen de la cuisse ( partie latérale de la cuisse)
la région ombilicale ( au pourtour de l’ombilic)
Matériel :
Seringue et aiguille
(anticoagulant de bas poids moléculaire ou insuline, par exemple) ou stylo injectable (insuline) ou seringue adaptée à la quantité à injecter (seringue de 2 ou 5 ml).
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (couleur orange)
Diluant de reconstitution si produit lyophilisé. Gants non stériles
Compresses non stériles Désinfectant
Container à aiguilles Sac à déchets
Réalisation du soin :
Vérifier la prescription médicale
Si nécessaire, reconstituer le produit lyophilisé à la dose prescrite
Prévenir le patient
L’installer en position assise ou allongé sur le dos. Effectuer un lavage simple des mains
Mettre les gants
Après désinfection de la zone d’injection, pincer la peau entre le pouce et l’index afin d’apprécier l’épaisseur cutanée. Piquer perpendiculairement ou latéralement (45°) au plan de
ponction selon la corpulence de la personne, la taille de
l’aiguille ou la zone.
Introduire l’aiguille rapidement jusqu’à la garde.
Pour les stylos à insuline, appuyer sur le bouton du stylo et laisser l’aiguille en place 10 secondes sous la peau après injection.
Réaliser l’injection après avoir effectué un reflux (éviter injection intraveineuse)
Ne lâcher le pli cutané qu’au moment du retrait de l’aiguille Retirer rapidement l’aiguille et la seringue à la fin de l’injection
Désinfecter le point de ponction
Éliminer l’aiguille dans le container à aiguilles. Jeter les gants.
Éliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. Effectuer un lavage simple des mains ou une friction à la solution hydro-alcoolique
Réinstaller le patient.
Surveillance après le soin : Surveiller l’apparition d’un hématome, de signes inflammatoires (chaleur, douleur, rougeur…),et de
lipodystrophies (inflammation du tissu cutané).
Risques et complications : Allergie au produit
Ne pas injecter si du sang remonte dans la seringue lors de la ponction.
Ne pas piquer sur les faces latérales (risque d’atteinte de vaisseaux) ou postérieures de la cuisse (risque d’atteinte du nerf sciatique)
Ne pas piquer sur les parties latérales de l’abdomen ou trop près du nombril, risque d’être en intramusculaire.
Oxygénothérapie
Définition
Traitement par administration d’oxygène dans l’arbre trachéo-bronchique d’un patient, de façon à maintenir ou rétablir un taux normal d’oxygène dans le sang ainsi qu’une oxygénation suffisante des tissus et des organes.
Elle a pour but d’augmenter la quantité d’oxygène de l’air inspiré chez un patient en ventilation spontanée.
Indications
Lutte contre l’hypoxémie, évaluée d’après l’aspect clinique, la saturation en oxygène et la gazométrie.
Les origines de l’hypoxémie peuvent être multiples : détresse respiratoire, asthme, insuffisance respiratoire aiguë ou chronique, pathologie cardiaque (OAP)…
Administration de l’oxygène
Elle peut être continue ou discontinue.
Le débit est prescrit en litre/mn, en fonction de la pathologie du patient et de ses besoins.
Le matériel
Sonde nasale à oxygène Lunettes à oxygène Masque
I – OXYGÉNATION PAR SONDE A OXYGÈNE
1) Le matériel Sonde à oxygène Compresses
Tuyau de raccordement
Manodétendeur et débitmètre
Eau stérile pour humidificateur. Si débit supérieur à 4l/mn
Source d’oxygène (mural ou obus)
3) Surveillance
Matériel
L’étanchéité du système
La présence d’eau dans le barboteur (l’oxygène assèche les muqueuses) Le réglage du débit
Placement de la sonde
Le patient
Fréquence respiratoire du patient Coloration des téguments (cyanose ?)
Apparition de sueurs qui signent l’hypoventilation et l’hypercapnie L’existence ou non d’un encombrement bronchique : le patient crache, il a des sécrétions de quel aspect, il a un écoulement nasal…
Il est somnolent ou agité ce qui peut signifier que le débit d’oxygène n’est pas adapté
Il tousse…
L’apport d’oxygène peut être dangereux, il peut élever la capnie d’un patient insuffisant respiratoire.
Il est absolument indispensable de respecter la prescription médicale.
2) Déroulement du soin
Régler le débit selon la prescription Pas de vaseline, risque de brûlures
Le patient ne doit en aucun cas fumer (risque d’explosion)
Le patient doit être en position demi-assise Demander au patient de se moucher avant
Apprécier la longueur nez/oreille pour déterminer la longueur de la sonde
Passer la sonde progressivement sans forcer dans le nez jusqu’au cavum
Fixer la sonde avec du sparadrap hypoallergénique Raccorder la sonde au tuyau qui est relié au débitmètre Faire attention nécrose de narine
II – LES LUNETTES A OXYGÈNE
Introduction dans chaque narine de la canule nasale.
Confortable et facilement toléré, ce système peut se déloger facilement. Le patient doit être coopérant pour garder les lunettes.
• III – MASQUE A OXYGÈNE
Permet l’administration des concentrations élevées. Il est très hermétique et peut provoquer des irritations de la peau.
Si le patient le garde plusieurs jours, nettoyage avec une compresse mais sans corps gras tous les jours.
• IV – INCIDENTS OU ACCIDENTS
• Blessures de la muqueuse nasale à l’introduction de la sonde.
• Lésions nécrotiques due au sparadrap ou à la traction intempestive de la sonde sur la narine.
• Blessures par compression au niveau de l’arête osseuse du nez si le masque est trop serré sur le visage.
• Attention aux dérèglements involontaires des
débits d’oxygène : donner des heures durant un débit de 8l/mn à un patient au lieu de 3l/mn prescrits, risque d’entrainer des troubles de ventilation sévères.
• Assèchement des voies respiratoires avec formation de mucosités gênant la ventilation si l’humidification se fait mal.
• Panne d’oxygène si le contenu des obus n’est pas vérifier et si le remplacement n’est pas prévu suffisamment tôt
• Incendie et explosion sont des éventualités à toujours prévenir.
•
• Prélèvements de selles: coproculture
• ¨ Conditions de prélèvement
• · Absence d’antibiothérapie
• · Renseignements cliniques indispensables
• (notions de voyage, de toxi-infection collective, etc….)
• · Age du patient obligatoire
Matériel
• · Pot stérile réservé à cet usage avec ou sans spatule
Le matériel d’hygiene si nécessaire
• Prélèvement
• ¨ Biopsie colique
• · Mettre la biopsie dans un flacon stérile type ECBU sans fixateur avec quelques gouttes d’eau physiologiques
• · Bien identifier le flacon avec l’heure de l’acte opératoire.
• Ne jamais récupérer les selles dans la cuvette des toilettes
Patient continent
• · Recueillir les selles dès leur émission dans un récipient propre, nettoyé à l’eau savonneuse ou à l’eau de javel et bien essuyé. Choisir un fragment de selle du volume d’une noix avec spatule ou cuillère propre à défaut, et le transférer dans le pot stérile. Bien refermer le pot.
• · Eviter le recueil direct dans le pot (risque contamination)
• ¨ Nouveau-né, bébé et petit enfant
• · Apporter la couche bien fermée au laboratoire dans un sac plastique. Un écouvillonnage rectal est possible
• · Chez l’enfant allant au pot, procéder comme pour l’adulte continent
• ¨ Patient incontinent
• · Procéder comme pour l’adulte en recueillant les selles dans le lange
• · Si impossibilité, fermer hermétiquement le lange, le mettre dans un sac plastique et le transmettre au labo.
• ¨ Porteur d’une stomie
• · Mettre des gants. Recueillir avec spatule ou cuillère propre à défaut les matières fécales dans la poche de stomie. Si trop liquide, verser directement dans le pot (inutile de le remplir totalement)
• · Bien fermer le pot et le transmettre au laboratoire en signalant qu'il s'agit d'une stomie
• Transport
· Fermer correctement le flacon
· Porter le plus rapidement possible au laboratoire, sinon conservation à + 4°C quelques heures
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