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Gestion de la qualité des soins
Introduction :
La qualité des soins est une préoccupation majeure des centres de soins un peu
partout dans le monde. De tous les côtés, des experts cherchent des indicateurs fiables
pour en faire l’évaluation et mettre en place des mécanismes d’amélioration.
Des analyses qui sont faites ressortent certaines évidences: tous les professionnels de
santé, quel que soit leur rôle, sont responsables de cet idéal recherché. Le service
infirmier, en raison de sa position de plaque tournante des soins, d’interface entre le
malade et le système médico-administratif est particulièrement impliqué. Même si toutes
les décisions ne sont pas uniquement prises à ce niveau, les infirmières et les infirmiers
sont toujours concernés.
Qualité: « Une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment
d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de
santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même
résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins »
OMS
Qualité: « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations
d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité
avec les connaissances professionnelles du moment »
l’Institut de médecine des Etats-Unis
La démarche qualité
Selon le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997) la démarche qualité
(DQ) est la « mise en place de moyens et de leur organisation en termes de prévision, de
contrôle afin d'atteindre les objectifs qualité » p.58. L'ANAES (2002), quant à elle, indique
que « la démarche qualité est une façon d'agir en qualité » (p.70). Pour la norme ISO 8402,
citée par Vossart (2000), la DQ est « l'ensemble des actions que mène une entreprise pour se
développer par la satisfaction de ses clients »p.9.
Cette même conception de la qualité est rapporté par Guénot (2005), qui la définit comme
« l'ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène
l'établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses
clients, d'assurer sa pérennité et de se développer »
Dans la littérature, plusieurs approches possibles sont identifiées dans la DQ, dont on peut
citer :
L'approche client, axée sur la compréhension, la satisfaction, l'écoute et l'attention aux
clients ; la mesure ;
L'approche systémique (intrants, processus, extrants) ;
L'approche évaluative, proposée par Donabedian en 1966 (structure, processus, résultats);
L'approche par la performance, axée sur l'efficacité, l'efficience (ANAES, 2002 ; Dore, 2005).
D'autres lesquels ont ajouté d'autres approches comme l'accréditation, la normalisation et la
certification, l'amélioration continue, la démarche participative, le leadership, l'approche
managériale axée sur l'implication.
Dans le domaine des soins infirmiers, la DQ entreprise au sein des unités de soins aurait
comme effet d'améliorer rapidement le contenu de la prestation, de diminuer la charge de
travail et rendre le personnel soignant plus disponible. Cependant, des études montrent que
des insuffisances peuvent être découvertes. Celles-ci peuvent être décrites en terme de
manque de concertation au sein des équipes, l'insuffisance d'approche méthodologique
d'encadrement dans le domaine de la qualité, l'existence d'un travail trop cloisonné et la
méconnaissance des textes réglementaires (Jacquerye et coll., 1999).
1. Le contrôle qualité (CQ) Le contrôle de la qualité consiste à mettre en oeuvre un
ensemble d'activités telles que «mesurer, examiner, essayer ou passer au calibre un ou
plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux exigences spécifiées en
vue de déterminer si la conformité est obtenue pour chacune de ces caractéristiques »
(Guénot, 2005 p.10). C'est un ensemble d'activités, permettant de comparer les résultats
obtenus aux objectifs visés avec des exigences spécifiées. 2. Assurance qualité (AQ). La
notion de l'AQ est l'une des composantes de la DQ. C'est un « Ensemble d'actions préalables,
systématiques et nécessaires permettant de donner la confiance appropriée en un produit censé
satisfaire aux exigences de qualité (TCHA8(*)
, 2002). Dans le système de santé, François et
Rhéaume (2001) rapportent que l'AQ est une approche normative qui vise la conformité des
structures, des processus et des résultats à des normes spécifiées (Donabedian, 1998 ; Koeck,
1998). De plus,
Du point de vue de la normalisation, l'ISO 8402 définit l'AQ comme « l'ensemble des activités
préétablies et systématiques mises en oeuvre dans le cadre du système qualité et démontrées
en tant que besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux
exigences pour la qualité » (Jacquerye et coll., 1999, p.251 ; Goudron et Fournier, 1997 ;
Smans et Ver Elst, 1997). De nos jours, l'ISO 9000 et l'étude de la DGAS (2004) rapportent
que l'AQ fait partie du management de la qualité visant à donner confiance, face aux
exigences de qualité.
l'AQ consiste à assurer qu' « on a ce qu'il faut pour réaliser la qualité ». De nos jours, le
concept de l'AQ fait partie du management de la qualité qui vise à donner confiance (DGAS,
2004).
La différence existante entre l'AQ et l'ACQ est que dans l'AQ, c'est obtenir certainement un
niveau de qualité spécifié alors qu'avec le principe d'ACQ, l'objectif de progrès est rendu
permanent avec une vision d'avenir (ANAES, 2002). Cependant, dans l'étude de Jacquerye et
all., (1999), ce concept, a évolué laissant sa place à celui de l'ACQ. Cette évolution est décrite
par la simple raison que la qualité n'est pas quelque chose d'acquis, en plus ce qui est excellent
aujourd'hui ne peut pas l'être demain vu l'évolution des connaissances, les changements
socioéconomiques et la prise en compte du contexte des ressources humaines, matérielles et
financières disponibles. Donc, la démarche d'ACQ a sa place aujourd'hui et tient en compte
toutes les dimensions sociales, économiques ainsi que les changements organisationnels.
3. Amélioration continue de la qualité (ACQ). Le concept d'ACQ est l'une des approches de
la démarche qualité. Il a été développé par Deming et Juran dans les années 1950 (Berwick,
1996 ; Chassin, 1996 cités par François et Rhéaume, 2001). L'ACQ qui est l'une de méthodes
de management moderne (Orgogozo, 1997) fait partie du management de la qualité axée sur
l'accroissement de la capacité à satisfaire aux exigences (ANAES, 2000 ; DGAS, 2004 ;
Shortell, 2005). C'est la raison pour laquelle elle est considérée comme l'une des méthodes de
management moderne (Orgogozo, 1997). Dans le domaine des soins infirmiers, Jacquerye et
Thaysse (1997) cités par Hubinon (2004) déclarent que : « l'ACQ comprend un ensemble de
philosophies et de méthodes adaptés par l'institution pour assurer une amélioration continue
de l'ensemble de ses activités » p.57. Morin (2000) cité par Lefort et Deletoile (2000), prône
que l'amélioration de la qualité, est l'identification et l'évaluation des changements
systématiques pour améliorer la qualité des structures, des processus et/ou des résultats de
soins sur la base des appréciations des usagers de soins autant que sur la base des indicateurs
de performance professionnelle et systématique (p.8). De part ces définitions, il ressort que le
fait de placer la personne au coeur des prestations et de s'occuper de l'ACQ a toujours été une
recherche inhérente à la pratique infirmière depuis la voie tracée par des pionnières comme
Florence Nightingale (Lefort et Deletoile, 2000, p.5).
En général, l'ACQ repose sur (1) l'emphase sur les processus organisationnels et les systèmes
comme causes de défaillances, (2) l'utilisation de méthodes structurées de résolutions de
problèmes, (3) la mise en place de groupes de travail multidisciplinaires, (4) la
responsabilisation des personnels et (5) la référence explicite aux clients externes et internes
(Shortell, 1995 cité par François et Rhéaume, 2001). De façon plus simplifiée, Douguet,
Munoz et Leboul (2005) affirment que la méthode de l'ACQ se fonde sur quatre étapes
suivantes : (1) une analyse méthodologique du processus concerné et de son déroulement, (2)
une identification des principaux dysfonctionnements et de leur origine, (3) la définition des
actions d'amélioration, qui consistent le référentiel qualité et (4) l'évaluation par la conception
d'indicateurs d'un dispositif reposant sur la réalisation d'audits qualité qui permettent de suivre
et d'améliorer le niveau de qualité souhaité.
En soins infirmiers, Hubinon (2004) indique que l'ACQ des soins comporte deux étapes à
savoir l'identification des causes et la détermination des moyens et actions à mettre en œuvre
(mesures correctives pour maintenir la qualité des soins). Au plan pratique, cette démarche
consiste d'abord à repérer les problèmes (opportunités d'amélioration) qui surviennent au sein
de la structure, puis rédiger un plan d'amélioration (analyse des causes, élaboration de
solutions, mise en oeuvre d'actions correctives et évaluation) (François et Rhéaume, 2001 ;
Bellemare, 2003). En définitive, l'ACQ est une démarche structurée qui permet à une équipe
soignante, notamment à l'infirmier-chef de l'US et ses collaborateurs de résoudre
collectivement le problème. L'ACQ qui traduit la recherche de la qualité devrait entraîner de
profonds changements, car elle engage les infirmiers chefs à « gérer » leurs unités de soins
plutôt qu'à les « administrer ». Ce qui incite ces professionnels à accorder une importance
particulière à leur rôle de manager (Bonnard, 2001). Le choix de l'ACQ, puisqu'elle est
volontariste et collective sur une longue durée, engage un établissement ou un service à
conforter ses points forts et réduire progressivement ses points faibles (DGAS10(*)
, 2004).
Cette démarche peut être rendue possible lorsqu'il s'agira de développer la communication
horizontale par les relations clients/ personnels et par le partage des problèmes (Détrie, 2003).
Cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act)
Inventé par Walter A. Shewhart, le cycle PDCA a été approfondi et mis en oeuvre au Japon
dans les années 50 par W. Edwards Deming qui lui donna le nom de cycle de Shewhart.
De nos jours, ce cycle est appelé le plus souvent PDCA et connu également sous le terme
amélioration de la qualité, ou encore roue de Deming, du nom de W. Edwards Deming,
statisticien et philosophe américain qui a développé le concept de maîtrise des processus. Le
cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act) est composé de quatre éléments qui veulent
dire Planifier, Faire, Vérifier, Agir (voir figure n°1). Ce cycle représenté par Deming sous
forme d'une roue qui tourne avec 4 étapes ou temps, permet de développer la prévention afin
de réduire le besoin de corrections. Donc à chaque tour de roue correspond un cycle
d'amélioration : 1) P : Plan (planifier, préparer,) ce que l'on va faire, définir ce que l'on veut
obtenir et comment l'obtenir, ou encore prévoir ; bref en établir un plan pour définir le
processus, le domaine à améliorer; 2) D : Do (faire, démarrer, appliquer, exécuter) mettre en
oeuvre, réaliser, ou exécuter le plan (des possibilités d'amélioration, formulation et
amélioration du processus) ; 3) C : Check (vérifier, mesure) vérifier les résultats, analyser,
contrôler et en tirer les leçons; 4) A : Act (agir, réagir, assurer) adopter, améliorer c'est
rechercher et analyser des possibilités de progrès puis les mettre en oeuvre, agir en fonction
des conclusions de l'étape 3 (Chaminad, 2005; Hosotani, 1997; Schultz, 1997). Il s'agit d'un
cycle continu de l'amélioration de la qualité par étape. Cette méthode permet d'exécuter un
travail de manière efficace et rationnelle et peut être utilisée à un niveau global, dans une
conception de projet ou conduire une action d'amélioration. De plus, elle permet d'améliorer
les pratiques existantes, augmenter les exigences, progresser au-delà de la simple AQ
(Rouressol, 2004).
4-Act 1-Plan
Agir Planifier
3-Check 2-Do
Vérifier Faire
Amélioration Continue
Le cycle PDCA selon le principe de la Roue de Deming.
Source : Hosotani, K. (1997)
Cette démarche n'est rendue possible que grâce aux activités courantes, notamment les
réunions, les rapports mensuels, trimestriels, semestriels et annuels, les communications et la
formation appropriée (IDGPSA11(*)
, 2005). De ce fait, l'ACQ fait partie des méthodes du
management moderne (Orgogozo, 1997). Ayant démontré et fait ses preuves d'améliorations
de la qualité dans le fonctionnement des structures de santé (Rouressol, 2004), la méthode
PDCA sera utilisée dans cette étude, vu qu'elle place le client au coeur de la démarche.
Améliorer Planifier
Vérifier Faire
La roue de Deming et la cale de l'assurance qualité
Assurance de la qualité
Source : Détrie (2003) p.300
La roue de Deming tourne en gravitant une pente. L'AQ est une cale qui garantie et empêche
le niveau de la qualité de redescendre plus bas (Détrie, 2003). Pour gravir la pente, il faut sans
cesse encourager la détermination, poursuivre le cycle et ne pas s'arrêter après l'étape de
réalisation. C'est la raison pour laquelle ce procédé est un Cycle continu de l'amélioration de
la qualité par étape, et qu'un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour suivre
l'amélioration du processus ou s'intéresser à un autre processus.
4. La gestion de la qualité (GQ). D'après le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et
Fournier (1997), la GQ est un « aspect de la fonction générale de gestion qui détermine la
politique qualité et la met en oeuvre ». Elle comporte la planification stratégique, l'allocation
des ressources et d'autres activités opérationnelles et d'évaluation relatives à la qualité.. Ainsi,
le gestionnaire des soins-services doit planifier, organiser, diriger et contrôler les activités de
soins aux usagers et celles afférentes aux soins et services.. Dans le même ordre d'idée,
Anchisi, Berra et Pott (2004) ont souligné que les cadres infirmiers participent activement à la
GQ et sont également responsables du maintien d'un bon niveau de soins. Ils sont des
gestionnaires d'équipe, des planificateurs. Principalement, ces auteurs ont exploré le lien entre
la GQ et les soins infirmiers afin de répondre à la problématique de l'organisation de travail et
de la reconnaissance professionnelle. Ils ont retenu l'importance accordée à la GQ pour
l'amélioration de l'organisation du travail. Selon ces auteurs, la GQ a mobilisée l'énergie des
cadres infirmiers et leurs collaborateurs. De nos jours, ce concept a évolué, laissant sa place
au management de la qualité (Smans et Ver Elst, 1997).
5. Le management de la qualité (MQ). Le MQ fait partie de la DQ.
le management de la qualité est définit comme un ensemble d'activités coordonnées
permettant l'orientation et le contrôle d'un organisme dans le domaine de la qualité. Il s'agit
d'un ensemble des techniques de direction, d'organisation et de gestion d'une entreprise,
tournées vers une amélioration constante de la qualité (TCHA, 2002). Selon le nouveau
dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997), , le MQ requiert l'engagement et la
participation de l'ensemble du personnel pour atteindre le niveau de qualité souhaité, c'est
dans ce sens que la mise en œuvre du MQ est l'affaire de tous et que chaque responsabilité
doit être définie à tous les niveaux de la hiérarchie (Jacquerye et coll., 1999).
En définitive, le MQ qui est lié au concept ACQ, repose sur l'amélioration constante de la
qualité, correspondant ainsi, à un mode de gestion de l'US.
Appréciation/évaluation de la qualité: Activité formelle et systématique destinée à identifier les dysfonctionnements dans la
délivrance des soins, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de
s’assurer qu’aucun problème nouveau n’a été introduit et que les mesures correctives sont
effectives.
Objectifs :
L’appréciation de la qualité donne une réponse aux interrogations des acteurs de soins
de plus en plus préoccupés par la nécessité de mesurer l’efficacité de leurs prestations en
terme de satisfaction des patients, dans le but de:
Situer le niveau de la qualité des soins dispensés aux patients;
Maintenir le niveau de la qualité ou l’améliorer;
Eviter les dépenses inutiles et rentabiliser les ressources disponibles;
Améliorer les compétences.
Trois points forts méritent d’être soulignés dans cette démarche:
le constat de l’écart n’est pas le terme final de l’évaluation médicale. l’évaluation
sous-tend l’application de mesures correctives lorsqu’un écart a été visualisé ;
l’évaluation est une dynamique qui doit souvent être intégrée dans une approche plus
large d’amélioration globale du soin et dans une politique d’amélioration de la qualité
l’évaluation n’a aucune connotation négative et doit être bien différenciée d’une
sanction.
BENEFICES D’UNE DEMARCHE QUALITE :
Sur les relations de la structure avec son environnement :
Améliorer la satisfaction du client et sa fidélisation.
Conquérir plus de demandes de prestations.
Renforcer son image de marque.
Développer ses atouts face à la concurrence.
Pouvoir devenir une référence en matière de qualité.
Justifier ses prix sur la qualité du produit ou du service rendu.
Sur les relations internes de la structure :
Mobiliser l’ensemble du personnel avec un objectif précis et sur un projet concret.
Favoriser les initiatives individuelles et la créativité pour améliorer la qualité.
Réorganiser les processus de la structure de soins.
Revoir les méthodes de travail et l’ensemble de l’organisation.
Améliorer la communication entre les services.
Réduire les coûts de production.
DIMENSIONS DE LA QUALITE
Efficacité
Réactivité qualité Efficience
Accès/ Equité
Sécurité
Techniques de mesure de la qualité :
La mesure de la qualité se réalise suivant trois axes :
L'évaluation des structures
- les ressources en locaux, équipements et personnel.
L'évaluation des procédures
- l'évaluation des différentes étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique et des
tâches qui en découlent.
L'évaluation des résultats
- en terme d'évolution de l'état de santé, des complications observées, de satisfaction des
soins reçus.
En pratique, il est rare qu'une appréciation de la qualité des soins s'intéresse à un seul champ.
L'interdépendance des différentes fonctions de l'hôpital rend obligatoire l'analyse des
multiples déterminants de la production des soins (structures, procédures et résultats).
En effet, selon Donadebian, : « la qualité des soins et des services est essentiellement un
lien que l’on cherche à établir entre des éléments de structures ou de conditions, des
processus ou façons de faire, et des résultats qui se concrétisent, dans des mesures de
santé qui doivent se référer aux consommateurs desservis »
Idéalement, une évaluation complète de la qualité des soins doit comprendre ces trois types
de mesure puisqu’ils examinent différents aspects complémentaires pour donner une
vision entière
TECHNIQUES DE MESURE DE LA QUALITE
Les techniques utilisables pour évaluer la qualité des soins sont multiples, on
différencie deux grands types d’outils. Le premier groupe comprend les techniques de
synthèse de l’information : conférences de consensus, recommandations de pratiques
cliniques (RPC), consensus formalisé d’experts. Le deuxième groupe porte sur les
outils de comparaison à un référentiel : l’audit clinique, l’audit clinique ciblé, la revue
de pertinence des soins. D’autres techniques moins usitées sont également présentées,
comme l’approche par processus, le chemin clinique, les méthodes spécifiques de la
gestion des risques par indicateur, les méthodes de résolution de problèmes (revue
mortalité-morbidité), les méthodes d’analyse des événements indésirables et le suivi
des indicateurs.
Établissement des entretiens de satisfaction avec les patients
Observation des prestataires de soins
Gestion documentaire
Organisation des réunions
Utilisations des guides (cadre de référence)
Établissement des plans de communication
Supervision
SUPPORTS DE MESURE DE LA QUALITE
La mesure de la qualité implique l’utilisation des différents supports:
tableau de bord
Guides
Ecrits : dossier patient, protocole de soins, inventaires
Grilles d’Observation
Données des Interrogations directes
Questionnaires
PV des réunions
L’IMPLICATION DE L’EQUIPE :
Implication de la direction
Le premier facteur clé du succès de la démarche est l’implication de la direction.
L’expérience du terrain nous montre que les démarches qualité peinent à se mettre en
place ou n’aboutissent pas par manque d’engagement des dirigeants. La direction doit
être convaincue de la nécessité du changement en interne.
Elle doit définir la politique qualité, les objectifs, les plans d’actions, affecter les
moyens humains et techniques en cohérence avec sa stratégie globale et en s’appuyant
sur l’écoute des clients.
Il lui faut créer une vision partagée du projet et la communiquer personnellement à
l’ensemble de ses collaborateurs en exprimant un engagement fort.
Implication du personnel
La mise en place de la qualité ne peut réussir sans une contribution importante du
personnel en phase de conception et d’application. Les collaborateurs connaissent le
terrain et savent apprécier le réalisme des solutions retenues et la motivation à les
appliquer. Cette implication passe par le travail en groupes, la formation, la
reconnaissance des résultats et la communication sur l’avancement et les résultats de la
démarche.
GESTION DU TEMPS
La gestion du facteur temps est capitale dans toute démarche qualité. En effet un projet
de qualité, quel qu’il soit nécessite une planification, une organisation et un suivi pour
l’amener à son terme.
COMMUNICATION
la communication est le facteur clé du succès, incontournable mais bien souvent
oublié des démarches qualité. Si le dirigeant veut convaincre doit communiquer.
La direction et l’encadrement d’une démarche qualité, doivent traiter l’information
verticale (haut vers le bas, mais aussi du bas vers le haut) ainsi qu’horizontale.
Dans notre réalité, le plus difficile est de bien communiquer, de telle sorte que
l’information soit motivante pour les collaborateurs et de créer un climat de confiance et
de respect mutuel, favorisant ainsi l’implication de tout le personnel.
LE ROLE DU GESTIONNAIRE :
Veiller sur la qualité des soins infirmiers dans le respect des procédures et des règles
professionnelles, d’éthique et de déontologie » RIH 2010
Expliquer à ses collaborateurs l’importance de la démarche qualité
Motiver et encourager et accompagner le personnel
S'assurer que la pratique est conforme aux procédures et à l'organisation mise en place
Déployer son leadership qui lui permettra de développer le potentiel de ses
collaborateurs à surmonter les forces de changements et avoir de nouvelles
perspectives (AIIC, 2002)
Communiquer efficacement avec les autres acteurs
Créer un contexte humain dans lequel la collaboration se développe.
Définir la façon de réaliser l'action à améliorer (méthodes et moyens nécessaires) ;
Assurer l'encadrement et la formation du personnel et exécution du plan
d'amélioration ;
Mettre en place des actions d'amélioration et vérification des résultats par rapport au
plan ;
Assurer le suivi et l'évaluation des actions d'amélioration (mesures correctives,
tableaux de bord)
Toujours en collaboration avec toute l’équipe du travail
Qu'est-ce qu'un problème ?
« Est un écart par rapport à une certaine norme, ou par rapport à un niveau souhaité de
résultat.»
Il y a un problème lorsqu'on constate qu'une situation est non satisfaisante, qu'il
existe un décalage entre la réalité et ce qui est attendu.
Un problème est une question ou une difficulté, souvent complexe, à laquelle on est
confronté et pour laquelle on recherche une solution satisfaisante.
Classification des problèmes
I : Importance: le problème contribue-t-il grandement à atteindre les objectifs ou les
missions ?
F : Fréquence: le problème est-il répétitif ?
U : Urgence: a-t-on le temps de faire une étude approfondie ?
D : Définitivité : conséquences irréversibles, possibilité de récupérer la situation ?
Phases de résolution des problèmes
▪ Phase 1 : identifier les problèmes
▪ Phase 2 : en choisir le plus urgent
▪ Phase 3 : rechercher les causes
▪ Phase 4 : réfléchir sur des solutions et en choisir une
▪ Phase 5 : mettre en œuvre la solution
▪ Phase 6 : évaluer les résultats
▪ Phase 7 : maintenir et consolider l'amélioration
1/ Identifier le problème
◦ Choix du problème
◦ Définition du problème
◦ Définir les conséquences du problème
2 / analyser les causes
◦ Les identifier
◦ Les classer
◦ Les hiérarchiser
3 / Elaborer les solutions
◦ Les identifier
◦ Les choisir
◦ Planifier
◦ Mettre en œuvre
1/ Identifier – poser le problème = Pré-étude
Choisir le problème
◦ A partir d’une liste de problèmes rencontrés dans le service : identifier les
dysfonctionnements, les mettre à jour, choisir le plus pertinent
◦ En fonction de l’importance respective ( IFUD)
Définir le problème
◦ Caractéristiques: étendue, limite, objectifs
Identifier les conséquences du problème
◦ Patient, personnel, service
Analyser la situation :
S’informer, rechercher et recueillir les données
Outils: QQOCPQ; Pareto
2 / Analyser les causes = Etude de l’existant
Identifier toutes les causes possibles
◦ Enquête de terrain, expression de groupe
Classer les causes
◦ Les catégoriser, les hiérarchiser
◦ Etablir la relation causes / effets
Retenir les causes essentielles
◦ Proposer des explications et les valider
Outils: HISCHIKAWA, Causes-conséquences
3 / Elaborer les solutions= mise en place de la solution :
Rechercher les solutions possibles
◦ Classer les solutions
Choisir la solution
◦ Faire choisir la meilleure, obtenir un consensus pour les actions
Elaborer 1 plan d’action
◦ Avec responsable, calendrier
Mise en place du plan d’action
◦ L’expérimenter et l’appliquer
Evaluer
◦ Mesurer l’efficacité des solutions
◦ Suivre l’application dans le temps
Outils: HISCHIKAWA, Causes-conséquences
Ce diagramme représente de façon graphique les causes aboutissant à un effet. Il peut être
utilisé comme outil de modération d'un remue-méninge et comme outil de visualisation
synthétique et de communication des causes identifiées. Il peut être utilisé dans le cadre de
recherche de cause d'un problème ou d'identification et gestion des risques lors de la mise en
place d'un projet.
Ce diagramme se structure habituellement autour du concept des 5 M.
Kaoru Ishikawa recommande de regarder en effet l'événement sous cinq aspects différents,
résumés par le sigle et moyen mnémotechnique 5M :
1. Matière : les matières et matériaux utilisés et entrant en jeu, et plus généralement les
entrées du processus.
2. Matériel : l'équipement, les machines, le matériel informatique, les logiciels et les
technologies.
3. Méthode : le mode opératoire, la logique du processus et la recherche et développement.
4. Main-d'œuvre : les interventions humaines.
5. Milieu : l'environnement, le positionnement, le contexte.
Chaque branche reçoit d'autres causes ou catégories hiérarchisées selon leur niveau de détail.
Le positionnement des causes met en évidence les causes les plus directes en les plaçant les
plus proches de l'arête centrale.
3 / Elaborer les solutions= mise en place de la solution :
Rechercher les solutions possibles
◦ Classer les solutions
Choisir la solution
◦ Faire choisir la meilleure, obtenir un consensus pour les actions
Elaborer 1 plan d’action
◦ Avec responsable, calendrier
Mise en place du plan d’action
◦ L’expérimenter et l’appliquer
Evaluer
◦ Mesurer l’efficacité des solutions
◦ Suivre l’application dans le temps
CONCLUSION
La démarche qualité est une culture d'amélioration continue des soins, de l'accueil, de
la gestion, au profit des usagers des services de santé.
C’est un état d’esprit, une démarche permanente où les femmes et les hommes ont une
place prépondérante. En préparant l’ensemble des collaborateurs de la structure de soins,
en les formant, en les informant et en les motivant, on peut relever ce défi collectif.
Donc, que la qualité concerne tout le monde à tous les niveaux hiérarchiques et dans
tous les services. La qualité, n’est pas l’affaire d’une seule personne mais elle est
l’affaire de tous !
REFERENCES :
Dominique Bertrand. juin 2001.Professeur, service de santé publique, hôpital
Fernand-Widal, AP-HP. Accréditation et qualité des soins hospitaliers.
Delacourt Genevière.1999. de l’évaluation de la qualité des soins à l’inscription
dans la démarche d’accréditation. Ecole Nationale de Santé Publique.
Zeynep Or. Laure Com-Ruelle. Décembre 2008. La qualité des soins en France :
comment la mesurer pour l’améliorer ? IRDES. Paris. France.
Denise Silber. Janvier 2009. mesurer la qualité des soins.
Ministère de la santé. 2010. Règlement Intérieur des Hôpitaux. Maroc.
Jean Testa, Jean-François Quaranta, Pascal Staccini,n.d. Évaluation de la qualité des
soins à l’hôpital : de la théorie à la pratique. A propos de plusieurs enquêtes menées en
Afrique sub-saharienneGestion de la qualité des soins
Introduction :
La qualité des soins est une préoccupation majeure des centres de soins un peu
partout dans le monde. De tous les côtés, des experts cherchent des indicateurs fiables
pour en faire l’évaluation et mettre en place des mécanismes d’amélioration.
Des analyses qui sont faites ressortent certaines évidences: tous les professionnels de
santé, quel que soit leur rôle, sont responsables de cet idéal recherché. Le service
infirmier, en raison de sa position de plaque tournante des soins, d’interface entre le
malade et le système médico-administratif est particulièrement impliqué. Même si toutes
les décisions ne sont pas uniquement prises à ce niveau, les infirmières et les infirmiers
sont toujours concernés.
Qualité: « Une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment
d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de
santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même
résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de
procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins »
OMS
Qualité: « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations
d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité
avec les connaissances professionnelles du moment »
l’Institut de médecine des Etats-Unis
La démarche qualité
Selon le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997) la démarche qualité
(DQ) est la « mise en place de moyens et de leur organisation en termes de prévision, de
contrôle afin d'atteindre les objectifs qualité » p.58. L'ANAES (2002), quant à elle, indique
que « la démarche qualité est une façon d'agir en qualité » (p.70). Pour la norme ISO 8402,
citée par Vossart (2000), la DQ est « l'ensemble des actions que mène une entreprise pour se
développer par la satisfaction de ses clients »p.9.
Cette même conception de la qualité est rapporté par Guénot (2005), qui la définit comme
« l'ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène
l'établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses
clients, d'assurer sa pérennité et de se développer »
Dans la littérature, plusieurs approches possibles sont identifiées dans la DQ, dont on peut
citer :
L'approche client, axée sur la compréhension, la satisfaction, l'écoute et l'attention aux
clients ; la mesure ;
L'approche systémique (intrants, processus, extrants) ;
L'approche évaluative, proposée par Donabedian en 1966 (structure, processus, résultats);
L'approche par la performance, axée sur l'efficacité, l'efficience (ANAES, 2002 ; Dore, 2005).
D'autres lesquels ont ajouté d'autres approches comme l'accréditation, la normalisation et la
certification, l'amélioration continue, la démarche participative, le leadership, l'approche
managériale axée sur l'implication.
Dans le domaine des soins infirmiers, la DQ entreprise au sein des unités de soins aurait
comme effet d'améliorer rapidement le contenu de la prestation, de diminuer la charge de
travail et rendre le personnel soignant plus disponible. Cependant, des études montrent que
des insuffisances peuvent être découvertes. Celles-ci peuvent être décrites en terme de
manque de concertation au sein des équipes, l'insuffisance d'approche méthodologique
d'encadrement dans le domaine de la qualité, l'existence d'un travail trop cloisonné et la
méconnaissance des textes réglementaires (Jacquerye et coll., 1999).
1. Le contrôle qualité (CQ) Le contrôle de la qualité consiste à mettre en oeuvre un
ensemble d'activités telles que «mesurer, examiner, essayer ou passer au calibre un ou
plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats aux exigences spécifiées en
vue de déterminer si la conformité est obtenue pour chacune de ces caractéristiques »
(Guénot, 2005 p.10). C'est un ensemble d'activités, permettant de comparer les résultats
obtenus aux objectifs visés avec des exigences spécifiées. 2. Assurance qualité (AQ). La
notion de l'AQ est l'une des composantes de la DQ. C'est un « Ensemble d'actions préalables,
systématiques et nécessaires permettant de donner la confiance appropriée en un produit censé
satisfaire aux exigences de qualité (TCHA8(*)
, 2002). Dans le système de santé, François et
Rhéaume (2001) rapportent que l'AQ est une approche normative qui vise la conformité des
structures, des processus et des résultats à des normes spécifiées (Donabedian, 1998 ; Koeck,
1998). De plus,
Du point de vue de la normalisation, l'ISO 8402 définit l'AQ comme « l'ensemble des activités
préétablies et systématiques mises en oeuvre dans le cadre du système qualité et démontrées
en tant que besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux
exigences pour la qualité » (Jacquerye et coll., 1999, p.251 ; Goudron et Fournier, 1997 ;
Smans et Ver Elst, 1997). De nos jours, l'ISO 9000 et l'étude de la DGAS (2004) rapportent
que l'AQ fait partie du management de la qualité visant à donner confiance, face aux
exigences de qualité.
l'AQ consiste à assurer qu' « on a ce qu'il faut pour réaliser la qualité ». De nos jours, le
concept de l'AQ fait partie du management de la qualité qui vise à donner confiance (DGAS,
2004).
La différence existante entre l'AQ et l'ACQ est que dans l'AQ, c'est obtenir certainement un
niveau de qualité spécifié alors qu'avec le principe d'ACQ, l'objectif de progrès est rendu
permanent avec une vision d'avenir (ANAES, 2002). Cependant, dans l'étude de Jacquerye et
all., (1999), ce concept, a évolué laissant sa place à celui de l'ACQ. Cette évolution est décrite
par la simple raison que la qualité n'est pas quelque chose d'acquis, en plus ce qui est excellent
aujourd'hui ne peut pas l'être demain vu l'évolution des connaissances, les changements
socioéconomiques et la prise en compte du contexte des ressources humaines, matérielles et
financières disponibles. Donc, la démarche d'ACQ a sa place aujourd'hui et tient en compte
toutes les dimensions sociales, économiques ainsi que les changements organisationnels.
3. Amélioration continue de la qualité (ACQ). Le concept d'ACQ est l'une des approches de
la démarche qualité. Il a été développé par Deming et Juran dans les années 1950 (Berwick,
1996 ; Chassin, 1996 cités par François et Rhéaume, 2001). L'ACQ qui est l'une de méthodes
de management moderne (Orgogozo, 1997) fait partie du management de la qualité axée sur
l'accroissement de la capacité à satisfaire aux exigences (ANAES, 2000 ; DGAS, 2004 ;
Shortell, 2005). C'est la raison pour laquelle elle est considérée comme l'une des méthodes de
management moderne (Orgogozo, 1997). Dans le domaine des soins infirmiers, Jacquerye et
Thaysse (1997) cités par Hubinon (2004) déclarent que : « l'ACQ comprend un ensemble de
philosophies et de méthodes adaptés par l'institution pour assurer une amélioration continue
de l'ensemble de ses activités » p.57. Morin (2000) cité par Lefort et Deletoile (2000), prône
que l'amélioration de la qualité, est l'identification et l'évaluation des changements
systématiques pour améliorer la qualité des structures, des processus et/ou des résultats de
soins sur la base des appréciations des usagers de soins autant que sur la base des indicateurs
de performance professionnelle et systématique (p.8). De part ces définitions, il ressort que le
fait de placer la personne au coeur des prestations et de s'occuper de l'ACQ a toujours été une
recherche inhérente à la pratique infirmière depuis la voie tracée par des pionnières comme
Florence Nightingale (Lefort et Deletoile, 2000, p.5).
En général, l'ACQ repose sur (1) l'emphase sur les processus organisationnels et les systèmes
comme causes de défaillances, (2) l'utilisation de méthodes structurées de résolutions de
problèmes, (3) la mise en place de groupes de travail multidisciplinaires, (4) la
responsabilisation des personnels et (5) la référence explicite aux clients externes et internes
(Shortell, 1995 cité par François et Rhéaume, 2001). De façon plus simplifiée, Douguet,
Munoz et Leboul (2005) affirment que la méthode de l'ACQ se fonde sur quatre étapes
suivantes : (1) une analyse méthodologique du processus concerné et de son déroulement, (2)
une identification des principaux dysfonctionnements et de leur origine, (3) la définition des
actions d'amélioration, qui consistent le référentiel qualité et (4) l'évaluation par la conception
d'indicateurs d'un dispositif reposant sur la réalisation d'audits qualité qui permettent de suivre
et d'améliorer le niveau de qualité souhaité.
En soins infirmiers, Hubinon (2004) indique que l'ACQ des soins comporte deux étapes à
savoir l'identification des causes et la détermination des moyens et actions à mettre en œuvre
(mesures correctives pour maintenir la qualité des soins). Au plan pratique, cette démarche
consiste d'abord à repérer les problèmes (opportunités d'amélioration) qui surviennent au sein
de la structure, puis rédiger un plan d'amélioration (analyse des causes, élaboration de
solutions, mise en oeuvre d'actions correctives et évaluation) (François et Rhéaume, 2001 ;
Bellemare, 2003). En définitive, l'ACQ est une démarche structurée qui permet à une équipe
soignante, notamment à l'infirmier-chef de l'US et ses collaborateurs de résoudre
collectivement le problème. L'ACQ qui traduit la recherche de la qualité devrait entraîner de
profonds changements, car elle engage les infirmiers chefs à « gérer » leurs unités de soins
plutôt qu'à les « administrer ». Ce qui incite ces professionnels à accorder une importance
particulière à leur rôle de manager (Bonnard, 2001). Le choix de l'ACQ, puisqu'elle est
volontariste et collective sur une longue durée, engage un établissement ou un service à
conforter ses points forts et réduire progressivement ses points faibles (DGAS10(*)
, 2004).
Cette démarche peut être rendue possible lorsqu'il s'agira de développer la communication
horizontale par les relations clients/ personnels et par le partage des problèmes (Détrie, 2003).
Cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act)
Inventé par Walter A. Shewhart, le cycle PDCA a été approfondi et mis en oeuvre au Japon
dans les années 50 par W. Edwards Deming qui lui donna le nom de cycle de Shewhart.
De nos jours, ce cycle est appelé le plus souvent PDCA et connu également sous le terme
amélioration de la qualité, ou encore roue de Deming, du nom de W. Edwards Deming,
statisticien et philosophe américain qui a développé le concept de maîtrise des processus. Le
cycle PDCA (Plan, Do, Check, Act) est composé de quatre éléments qui veulent
dire Planifier, Faire, Vérifier, Agir (voir figure n°1). Ce cycle représenté par Deming sous
forme d'une roue qui tourne avec 4 étapes ou temps, permet de développer la prévention afin
de réduire le besoin de corrections. Donc à chaque tour de roue correspond un cycle
d'amélioration : 1) P : Plan (planifier, préparer,) ce que l'on va faire, définir ce que l'on veut
obtenir et comment l'obtenir, ou encore prévoir ; bref en établir un plan pour définir le
processus, le domaine à améliorer; 2) D : Do (faire, démarrer, appliquer, exécuter) mettre en
oeuvre, réaliser, ou exécuter le plan (des possibilités d'amélioration, formulation et
amélioration du processus) ; 3) C : Check (vérifier, mesure) vérifier les résultats, analyser,
contrôler et en tirer les leçons; 4) A : Act (agir, réagir, assurer) adopter, améliorer c'est
rechercher et analyser des possibilités de progrès puis les mettre en oeuvre, agir en fonction
des conclusions de l'étape 3 (Chaminad, 2005; Hosotani, 1997; Schultz, 1997). Il s'agit d'un
cycle continu de l'amélioration de la qualité par étape. Cette méthode permet d'exécuter un
travail de manière efficace et rationnelle et peut être utilisée à un niveau global, dans une
conception de projet ou conduire une action d'amélioration. De plus, elle permet d'améliorer
les pratiques existantes, augmenter les exigences, progresser au-delà de la simple AQ
(Rouressol, 2004).
4-Act 1-Plan
Agir Planifier
3-Check 2-Do
Vérifier Faire
Amélioration Continue
Le cycle PDCA selon le principe de la Roue de Deming.
Source : Hosotani, K. (1997)
Cette démarche n'est rendue possible que grâce aux activités courantes, notamment les
réunions, les rapports mensuels, trimestriels, semestriels et annuels, les communications et la
formation appropriée (IDGPSA11(*)
, 2005). De ce fait, l'ACQ fait partie des méthodes du
management moderne (Orgogozo, 1997). Ayant démontré et fait ses preuves d'améliorations
de la qualité dans le fonctionnement des structures de santé (Rouressol, 2004), la méthode
PDCA sera utilisée dans cette étude, vu qu'elle place le client au coeur de la démarche.
Améliorer Planifier
Vérifier Faire
La roue de Deming et la cale de l'assurance qualité
Assurance de la qualité
Source : Détrie (2003) p.300
La roue de Deming tourne en gravitant une pente. L'AQ est une cale qui garantie et empêche
le niveau de la qualité de redescendre plus bas (Détrie, 2003). Pour gravir la pente, il faut sans
cesse encourager la détermination, poursuivre le cycle et ne pas s'arrêter après l'étape de
réalisation. C'est la raison pour laquelle ce procédé est un Cycle continu de l'amélioration de
la qualité par étape, et qu'un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour suivre
l'amélioration du processus ou s'intéresser à un autre processus.
4. La gestion de la qualité (GQ). D'après le nouveau dictionnaire de la qualité de Goudron et
Fournier (1997), la GQ est un « aspect de la fonction générale de gestion qui détermine la
politique qualité et la met en oeuvre ». Elle comporte la planification stratégique, l'allocation
des ressources et d'autres activités opérationnelles et d'évaluation relatives à la qualité.. Ainsi,
le gestionnaire des soins-services doit planifier, organiser, diriger et contrôler les activités de
soins aux usagers et celles afférentes aux soins et services.. Dans le même ordre d'idée,
Anchisi, Berra et Pott (2004) ont souligné que les cadres infirmiers participent activement à la
GQ et sont également responsables du maintien d'un bon niveau de soins. Ils sont des
gestionnaires d'équipe, des planificateurs. Principalement, ces auteurs ont exploré le lien entre
la GQ et les soins infirmiers afin de répondre à la problématique de l'organisation de travail et
de la reconnaissance professionnelle. Ils ont retenu l'importance accordée à la GQ pour
l'amélioration de l'organisation du travail. Selon ces auteurs, la GQ a mobilisée l'énergie des
cadres infirmiers et leurs collaborateurs. De nos jours, ce concept a évolué, laissant sa place
au management de la qualité (Smans et Ver Elst, 1997).
5. Le management de la qualité (MQ). Le MQ fait partie de la DQ.
le management de la qualité est définit comme un ensemble d'activités coordonnées
permettant l'orientation et le contrôle d'un organisme dans le domaine de la qualité. Il s'agit
d'un ensemble des techniques de direction, d'organisation et de gestion d'une entreprise,
tournées vers une amélioration constante de la qualité (TCHA, 2002). Selon le nouveau
dictionnaire de la qualité de Goudron et Fournier (1997), , le MQ requiert l'engagement et la
participation de l'ensemble du personnel pour atteindre le niveau de qualité souhaité, c'est
dans ce sens que la mise en œuvre du MQ est l'affaire de tous et que chaque responsabilité
doit être définie à tous les niveaux de la hiérarchie (Jacquerye et coll., 1999).
En définitive, le MQ qui est lié au concept ACQ, repose sur l'amélioration constante de la
qualité, correspondant ainsi, à un mode de gestion de l'US.
Appréciation/évaluation de la qualité: Activité formelle et systématique destinée à identifier les dysfonctionnements dans la
délivrance des soins, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de
s’assurer qu’aucun problème nouveau n’a été introduit et que les mesures correctives sont
effectives.
Objectifs :
L’appréciation de la qualité donne une réponse aux interrogations des acteurs de soins
de plus en plus préoccupés par la nécessité de mesurer l’efficacité de leurs prestations en
terme de satisfaction des patients, dans le but de:
Situer le niveau de la qualité des soins dispensés aux patients;
Maintenir le niveau de la qualité ou l’améliorer;
Eviter les dépenses inutiles et rentabiliser les ressources disponibles;
Améliorer les compétences.
Trois points forts méritent d’être soulignés dans cette démarche:
le constat de l’écart n’est pas le terme final de l’évaluation médicale. l’évaluation
sous-tend l’application de mesures correctives lorsqu’un écart a été visualisé ;
l’évaluation est une dynamique qui doit souvent être intégrée dans une approche plus
large d’amélioration globale du soin et dans une politique d’amélioration de la qualité
l’évaluation n’a aucune connotation négative et doit être bien différenciée d’une
sanction.
BENEFICES D’UNE DEMARCHE QUALITE :
Sur les relations de la structure avec son environnement :
Améliorer la satisfaction du client et sa fidélisation.
Conquérir plus de demandes de prestations.
Renforcer son image de marque.
Développer ses atouts face à la concurrence.
Pouvoir devenir une référence en matière de qualité.
Justifier ses prix sur la qualité du produit ou du service rendu.
Sur les relations internes de la structure :
Mobiliser l’ensemble du personnel avec un objectif précis et sur un projet concret.
Favoriser les initiatives individuelles et la créativité pour améliorer la qualité.
Réorganiser les processus de la structure de soins.
Revoir les méthodes de travail et l’ensemble de l’organisation.
Améliorer la communication entre les services.
Réduire les coûts de production.
DIMENSIONS DE LA QUALITE
Efficacité
Réactivité qualité Efficience
Accès/ Equité
Sécurité
Techniques de mesure de la qualité :
La mesure de la qualité se réalise suivant trois axes :
L'évaluation des structures
- les ressources en locaux, équipements et personnel.
L'évaluation des procédures
- l'évaluation des différentes étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique et des
tâches qui en découlent.
L'évaluation des résultats
- en terme d'évolution de l'état de santé, des complications observées, de satisfaction des
soins reçus.
En pratique, il est rare qu'une appréciation de la qualité des soins s'intéresse à un seul champ.
L'interdépendance des différentes fonctions de l'hôpital rend obligatoire l'analyse des
multiples déterminants de la production des soins (structures, procédures et résultats).
En effet, selon Donadebian, : « la qualité des soins et des services est essentiellement un
lien que l’on cherche à établir entre des éléments de structures ou de conditions, des
processus ou façons de faire, et des résultats qui se concrétisent, dans des mesures de
santé qui doivent se référer aux consommateurs desservis »
Idéalement, une évaluation complète de la qualité des soins doit comprendre ces trois types
de mesure puisqu’ils examinent différents aspects complémentaires pour donner une
vision entière
TECHNIQUES DE MESURE DE LA QUALITE
Les techniques utilisables pour évaluer la qualité des soins sont multiples, on
différencie deux grands types d’outils. Le premier groupe comprend les techniques de
synthèse de l’information : conférences de consensus, recommandations de pratiques
cliniques (RPC), consensus formalisé d’experts. Le deuxième groupe porte sur les
outils de comparaison à un référentiel : l’audit clinique, l’audit clinique ciblé, la revue
de pertinence des soins. D’autres techniques moins usitées sont également présentées,
comme l’approche par processus, le chemin clinique, les méthodes spécifiques de la
gestion des risques par indicateur, les méthodes de résolution de problèmes (revue
mortalité-morbidité), les méthodes d’analyse des événements indésirables et le suivi
des indicateurs.
Établissement des entretiens de satisfaction avec les patients
Observation des prestataires de soins
Gestion documentaire
Organisation des réunions
Utilisations des guides (cadre de référence)
Établissement des plans de communication
Supervision
SUPPORTS DE MESURE DE LA QUALITE
La mesure de la qualité implique l’utilisation des différents supports:
tableau de bord
Guides
Ecrits : dossier patient, protocole de soins, inventaires
Grilles d’Observation
Données des Interrogations directes
Questionnaires
PV des réunions
L’IMPLICATION DE L’EQUIPE :
Implication de la direction
Le premier facteur clé du succès de la démarche est l’implication de la direction.
L’expérience du terrain nous montre que les démarches qualité peinent à se mettre en
place ou n’aboutissent pas par manque d’engagement des dirigeants. La direction doit
être convaincue de la nécessité du changement en interne.
Elle doit définir la politique qualité, les objectifs, les plans d’actions, affecter les
moyens humains et techniques en cohérence avec sa stratégie globale et en s’appuyant
sur l’écoute des clients.
Il lui faut créer une vision partagée du projet et la communiquer personnellement à
l’ensemble de ses collaborateurs en exprimant un engagement fort.
Implication du personnel
La mise en place de la qualité ne peut réussir sans une contribution importante du
personnel en phase de conception et d’application. Les collaborateurs connaissent le
terrain et savent apprécier le réalisme des solutions retenues et la motivation à les
appliquer. Cette implication passe par le travail en groupes, la formation, la
reconnaissance des résultats et la communication sur l’avancement et les résultats de la
démarche.
GESTION DU TEMPS
La gestion du facteur temps est capitale dans toute démarche qualité. En effet un projet
de qualité, quel qu’il soit nécessite une planification, une organisation et un suivi pour
l’amener à son terme.
COMMUNICATION
la communication est le facteur clé du succès, incontournable mais bien souvent
oublié des démarches qualité. Si le dirigeant veut convaincre doit communiquer.
La direction et l’encadrement d’une démarche qualité, doivent traiter l’information
verticale (haut vers le bas, mais aussi du bas vers le haut) ainsi qu’horizontale.
Dans notre réalité, le plus difficile est de bien communiquer, de telle sorte que
l’information soit motivante pour les collaborateurs et de créer un climat de confiance et
de respect mutuel, favorisant ainsi l’implication de tout le personnel.
LE ROLE DU GESTIONNAIRE :
Veiller sur la qualité des soins infirmiers dans le respect des procédures et des règles
professionnelles, d’éthique et de déontologie » RIH 2010
Expliquer à ses collaborateurs l’importance de la démarche qualité
Motiver et encourager et accompagner le personnel
S'assurer que la pratique est conforme aux procédures et à l'organisation mise en place
Déployer son leadership qui lui permettra de développer le potentiel de ses
collaborateurs à surmonter les forces de changements et avoir de nouvelles
perspectives (AIIC, 2002)
Communiquer efficacement avec les autres acteurs
Créer un contexte humain dans lequel la collaboration se développe.
Définir la façon de réaliser l'action à améliorer (méthodes et moyens nécessaires) ;
Assurer l'encadrement et la formation du personnel et exécution du plan
d'amélioration ;
Mettre en place des actions d'amélioration et vérification des résultats par rapport au
plan ;
Assurer le suivi et l'évaluation des actions d'amélioration (mesures correctives,
tableaux de bord)
Toujours en collaboration avec toute l’équipe du travail
Qu'est-ce qu'un problème ?
« Est un écart par rapport à une certaine norme, ou par rapport à un niveau souhaité de
résultat.»
Il y a un problème lorsqu'on constate qu'une situation est non satisfaisante, qu'il
existe un décalage entre la réalité et ce qui est attendu.
Un problème est une question ou une difficulté, souvent complexe, à laquelle on est
confronté et pour laquelle on recherche une solution satisfaisante.
Classification des problèmes
I : Importance: le problème contribue-t-il grandement à atteindre les objectifs ou les
missions ?
F : Fréquence: le problème est-il répétitif ?
U : Urgence: a-t-on le temps de faire une étude approfondie ?
D : Définitivité : conséquences irréversibles, possibilité de récupérer la situation ?
Phases de résolution des problèmes
▪ Phase 1 : identifier les problèmes
▪ Phase 2 : en choisir le plus urgent
▪ Phase 3 : rechercher les causes
▪ Phase 4 : réfléchir sur des solutions et en choisir une
▪ Phase 5 : mettre en œuvre la solution
▪ Phase 6 : évaluer les résultats
▪ Phase 7 : maintenir et consolider l'amélioration
1/ Identifier le problème
◦ Choix du problème
◦ Définition du problème
◦ Définir les conséquences du problème
2 / analyser les causes
◦ Les identifier
◦ Les classer
◦ Les hiérarchiser
3 / Elaborer les solutions
◦ Les identifier
◦ Les choisir
◦ Planifier
◦ Mettre en œuvre
1/ Identifier – poser le problème = Pré-étude
Choisir le problème
◦ A partir d’une liste de problèmes rencontrés dans le service : identifier les
dysfonctionnements, les mettre à jour, choisir le plus pertinent
◦ En fonction de l’importance respective ( IFUD)
Définir le problème
◦ Caractéristiques: étendue, limite, objectifs
Identifier les conséquences du problème
◦ Patient, personnel, service
Analyser la situation :
S’informer, rechercher et recueillir les données
Outils: QQOCPQ; Pareto
2 / Analyser les causes = Etude de l’existant
Identifier toutes les causes possibles
◦ Enquête de terrain, expression de groupe
Classer les causes
◦ Les catégoriser, les hiérarchiser
◦ Etablir la relation causes / effets
Retenir les causes essentielles
◦ Proposer des explications et les valider
Outils: HISCHIKAWA, Causes-conséquences
3 / Elaborer les solutions= mise en place de la solution :
Rechercher les solutions possibles
◦ Classer les solutions
Choisir la solution
◦ Faire choisir la meilleure, obtenir un consensus pour les actions
Elaborer 1 plan d’action
◦ Avec responsable, calendrier
Mise en place du plan d’action
◦ L’expérimenter et l’appliquer
Evaluer
◦ Mesurer l’efficacité des solutions
◦ Suivre l’application dans le temps
Outils: HISCHIKAWA, Causes-conséquences
Ce diagramme représente de façon graphique les causes aboutissant à un effet. Il peut être
utilisé comme outil de modération d'un remue-méninge et comme outil de visualisation
synthétique et de communication des causes identifiées. Il peut être utilisé dans le cadre de
recherche de cause d'un problème ou d'identification et gestion des risques lors de la mise en
place d'un projet.
Ce diagramme se structure habituellement autour du concept des 5 M.
Kaoru Ishikawa recommande de regarder en effet l'événement sous cinq aspects différents,
résumés par le sigle et moyen mnémotechnique 5M :
1. Matière : les matières et matériaux utilisés et entrant en jeu, et plus généralement les
entrées du processus.
2. Matériel : l'équipement, les machines, le matériel informatique, les logiciels et les
technologies.
3. Méthode : le mode opératoire, la logique du processus et la recherche et développement.
4. Main-d'œuvre : les interventions humaines.
5. Milieu : l'environnement, le positionnement, le contexte.
Chaque branche reçoit d'autres causes ou catégories hiérarchisées selon leur niveau de détail.
Le positionnement des causes met en évidence les causes les plus directes en les plaçant les
plus proches de l'arête centrale.
3 / Elaborer les solutions= mise en place de la solution :
Rechercher les solutions possibles
◦ Classer les solutions
Choisir la solution
◦ Faire choisir la meilleure, obtenir un consensus pour les actions
Elaborer 1 plan d’action
◦ Avec responsable, calendrier
Mise en place du plan d’action
◦ L’expérimenter et l’appliquer
Evaluer
◦ Mesurer l’efficacité des solutions
◦ Suivre l’application dans le temps
CONCLUSION
La démarche qualité est une culture d'amélioration continue des soins, de l'accueil, de
la gestion, au profit des usagers des services de santé.
C’est un état d’esprit, une démarche permanente où les femmes et les hommes ont une
place prépondérante. En préparant l’ensemble des collaborateurs de la structure de soins,
en les formant, en les informant et en les motivant, on peut relever ce défi collectif.
Donc, que la qualité concerne tout le monde à tous les niveaux hiérarchiques et dans
tous les services. La qualité, n’est pas l’affaire d’une seule personne mais elle est
l’affaire de tous !
REFERENCES :
Dominique Bertrand. juin 2001.Professeur, service de santé publique, hôpital
Fernand-Widal, AP-HP. Accréditation et qualité des soins hospitaliers.
Delacourt Genevière.1999. de l’évaluation de la qualité des soins à l’inscription
dans la démarche d’accréditation. Ecole Nationale de Santé Publique.
Zeynep Or. Laure Com-Ruelle. Décembre 2008. La qualité des soins en France :
comment la mesurer pour l’améliorer ? IRDES. Paris. France.
Denise Silber. Janvier 2009. mesurer la qualité des soins.
Ministère de la santé. 2010. Règlement Intérieur des Hôpitaux. Maroc.
Jean Testa, Jean-François Quaranta, Pascal Staccini,n.d. Évaluation de la qualité des
soins à l’hôpital : de la théorie à la pratique. A propos de plusieurs enquêtes menées en
Afrique sub-saharienne
Le fichier PDF