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BRÛLURES
INTRODUCTION
Très
fréquente, la brûlure superficielle peu étendue ne nécessite qu’un traitement
par topiques locaux. Etendue cette atteinte plus ou moins profonde du
recouvrement cutané peut mettre en jeu le pronostic vital. Un diagnostic
précoce et un traitement rapidement entrepris sauvegarderont le pronostic et
minimiseront la rançon cicatricielle et fonctionnelle.
1.Définition
La brûlure
est une destruction partielle ou totale pouvant concerner la peau, les parties
molles des tissus, ou même les os.
La gravité
de la brûlure dépend de sa localisation, de sa profondeur (le degré de
brûlure), de l’étendue de la surface endommagée (en pourcentage de la surface
totale) et de l’agent causal en question. La brûlure n’est pas une plaie comme
les autres car elle a des répercutions sur l’état psychologique du brûlé.
2.Étiologie
Une brûlure
peut être causée :
·
par le
contact avec une source chaude (solide, liquide, ou gazeuse),
·
par le
contact avec un produit chimique dit corrosif,
·
par l’effet
de la combustion (action d’une flamme),
·
par l’effet
d’un rayonnement (le coup de soleil - rayonnement Ultraviolet B - est l’exemple le plus fréquent),
·
par l’effet
d’un courant électrique (électrisation).
3.Les critères de gravité
a.Les circonstances de
survenue
·
lésions associées :
Représentent
un facteur de gravité : la nature de l’agent brûlant, le temps de contact,
l’existence d’une explosion, la notion d’atmosphère confinée favorisant
l’inhalation de vapeurs brûlantes ou toxiques (poumon blasté), un
Polytraumatisé, un traumatisme crânien ou viscéral associé etc.
b.L’étendue.
Elle fait la
gravité du brûlé. Une brûlure à 60%, c’est 3 à 4 litres de liquide qui parte de
l’organisme en 1 à 2 heures (par la constitution d’oedème et de phlyctène)
Il ne faut
pas oublier que le liquide provenant d’abord du sang, une brûlure étendue
équivaut à une hémorragie grave ou à une diarrhée profuse.
La surface
brûlée (SB) s’évalue de façon simple par la règle des 9 chez l’adulte (la paume
du patient représente 1% de sa surface corporelle) Il faut adapter son
évaluation sur les tables de Lund et Browders chez l’enfant.
La règle des
neuf de Wallace
L’étendue de
la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de
la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le
dos et l’avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains
environ 1 %.
Règle des neuf pour un adulte :
|
Partie corporelle |
Surface atteinte |
|
Tête
et cou |
9 % |
|
Face
antérieure du thorax |
18 % |
|
Face
postérieure du thorax |
18 % |
|
Chaque
jambe |
18 % (×2) |
|
Chaque
bras |
9 % (×2) |
|
Périnée |
1 % |
|
Total |
100 % |
Règle des neuf pour un enfant :
|
Partie corporelle |
Surface atteinte |
|
Tête et cou |
17 % |
|
Face antérieure du thorax |
18 % |
|
Face postérieure du thorax |
18 % |
|
Chaque jambe |
14 % (×2) |
|
Chaque bras |
9 % (×2) |
|
Périnée |
1 % |
|
Total |
100 % |
c.La profondeur.
Est
un élément de gravité car elle conditionne l’importance de l’œdème
On distingue 3 degrés de profondeur en fonction du
niveau de séparation dans l’épaisseur de la peau, entre le tissu détruit et le
tissu sain :
·
Brûlure de premier
degré :
Est
défini par la destruction de la partie superficielle de l’épiderme : c’est-à-dire
la couche basale de Malpighi dans laquelle se multiplient les cellules qui
forment l’épiderme. Il cicatrise en une semaine environ. Il se caractérise par
un érythème douloureux, sans œdème ni phlyctène et n’à donc aucun
retentissement sur le volume de l’eau extracellulaire. De ce fait en 1er
degré, la surface n’est pas comptée lorsqu’on calcule la surface d’une
brûlure.
·
Brûlure du second degré :
Se
divise en 2ème degré superficiel, et le 2ème
degré profond :
·
Dans le 2e
degré superficiel, la brûlure détruit l’épiderme jusqu’à la couche
basale ; une partie de cette couche est épargnée et permet la
cicatrisation en 10 à 14j. le 2e degré est douloureux, accompagné d’œdème dans les
tissus adjacents et de phlyctènes.
Le 2e
degré profond : la destruction intéresse la totalité de l’épiderme et
s’étend dans le derme. La cicatrisation est plus longue, elle prend de 25 à 35j
cette brûlure douloureuse est le siège d’un œdème et d’une exsudation.
·
Brûlure du troisième degré :
·
Est
caractérisé par la destruction complète de la peau, la cicatrisation spontanée
est impossible par le fond de la plaie et seule la greffe de la peau permet la
cicatrisation.
·
Le 3ème
degré est indolore, sec et cartonné au toucher, sa couleur est variable d’un
aspect charbonneux à un aspect voisin de la peau normale.
d.La localisation. Elle peut à elle seule mettre en jeu le pronostic vital (voies aériennes supérieures). Le pronostic sensoriel est
menacé par l’atteinte de tous les organes des sens (œil, oreille etc.). La
localisation au pli de flexion (main membre cou et.) est source de brides
rétractiles et de limitations
fonctionnelles. L’atteinte des
organes génitaux externes ou du périnée pose des problèmes parfois difficiles
(infectieux => Sonde A Demeure). Les brûlures circulaires à effet garrot
nécessitent des escarrotomies de décharge en urgence.
e.Le terrain. Ages extrêmes de la vie (nourrisson, vieillard),
diabète ; existence d’une tare viscérale associée (cardiaque, respiratoire
ou rénale, maladie de système, hémopathie,…).
f.L’agent causal : les
brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les
plus pures.
Les brûlures
électriques sont de diagnostics lésionnels précis difficiles, propices à la
surinfection.
Les brûlures
chimiques associent les effets du toxique, les brûlures par radiation ceux de
la radioactivité...
·
La maladie du
grand brûlé avec le danger infectieux, les désordres généraux,
nutritionnel, métabolique, immunitaire, endocrinien,...
4.diagnostic
L’examen
clinique recherche de façon systématique les cinq critères de gravité et les
consignes sur un schéma daté et signé. On retient les facteurs de gravité
significatifs suivants:
Circonstances
de survenue : les
brûlures électrique et chimiques les brûlures survenues lors d’explosion,
d’accident de la voie publique, d’incendie en milieu clos.
Étendue : une surface brûlée > 10% de la surface
corporelle.
Profondeur : toute brûlure profonde.
Comme
localisation : les
localisations à la face, aux mains, au cou et au périnée.
Comme terrain : l’âge <3ans ou >60ans, une
pathologie grave préexistante, des soins à domicile impossibles, une suspicion
de sévices ou de toxicomanie.
Sont retenu comme graves :
·
les brûlures
> 10% de la
surface corporelle avec 1 ou plusieurs des critères de gravité.
·
les brûlures
> 30% de la
surface corporelle sans critère de gravité.
L’examen
appréciera les critères cliniques de la brûlure :
·
douleur,
souplesse conservée, phanères adhérant en faveur d’une brûlure superficielle.
·
Anesthésie
en faveur d’une brûlure profonde
5.Pronostic d’un brûlé :
Une
caractéristique des brûlés est la possibilité dès le 1er
examen, d’établir un pronostic assez juste, en fonction d’un certain nombre de
critères de gravité.
Cela
permet de rassurer ou d’avertir le blessé ou sa famille. Ces critères sont au
nombre de six :
·
L’étendue
des brûlures (2ème- 3èmedegré)
·
La
profondeur des brûlures : Plusieurs indices de gravité en tiennent compte.
La cotation en UBS (Unité Burn Standard) s’établit de la façon
suivante :
UBS
= surface totale des brûlures plus 3 fois la surface en 3ème degré
(le maximum est 400).
·
L’age :
Le risque vital augmente avec l’age chez l’adulte.
·
La
topographie des brûlures : certaines localisations sont des facteurs
d’aggravation.
·
Brûlure du
visage : cicatrisation, atteintes de la cornée, pavillon de l’oreille.
·
Brûlures des voies aériennes
·
Brûlures des
mains et des pieds
·
Brûlures du périnée
·
L’existence
des maladies préexistantes EX : diabète.
·
Les
traumatismes associés : fractures à distance, T.C ou abdominal.
6.TRAITEMENT
A.Les premiers soins sur le lieu de l’accident.
Le
traitement de base d’une brûlure consiste à arroser la zone avec de l’eau, en
empêchant toute autre action : les idées reçues sont nombreuses dans la
population (« remèdes de grand-mère »), et peuvent entraîner des
gestes nocifs. Le maintien des fonctions vitales prime devant le traitement de la brûlure.
Vérification
et contrôle des fonctions vitales.
a.
Airway (assurer la liberté des voies aériennes) évaluer le
risque de lésions respiratoires.
b.
Breath (ventilation)
oxygénothérapie au masque
c.
Circulation Hémodynamique (choc): traitement immédiat d’un problème
cardiaque et de l’hypovolémie des brûlés graves. Rechercher les lésions
internes associées
d.
Diagnostic (ex : la brûlure seul n’altère pas la conscience,
rechercher des lésions neurologiques associées).
Premiers soins locaux :
a.Cas d’une brûlure
thermique
A. Il faut tout d’abord protéger : supprimer la source
de chaleur (débrancher le fer à repasser, couper le gaz...), et éloigner la
personne de cette source de chaleur. Ensuite, si la brûlure est extérieure, il
faut faire ruisseler de l’eau sur l’endroit brûlé le plus vite possible ;
en effet, l’eau est un très bon conducteur thermique (il est pour cela utilisé
dans les systèmes de chauffage central et les centrales nucléaires), il va donc
évacuer la chaleur résiduelle, qui sinon continuerait à aggraver la brûlure.
L’eau doit :
·
être froide
mais pas glacée, d’une température d’environ 10 à 25 °C (par exemple l’eau
froide du robinet) ;
·
couler sans
pression, d’une hauteur de 10 a 15 cm, afin que l’impact ne fasse pas
mal ; pour la même raison le point d’impact devra se situer au-dessus de
la brûlure.
Si des
vêtements cachent la brûlure, on arrose les vêtements, et on les retire durant
l’arrosage sauf s’ils collent à la peau.
Il faut
ensuite distinguer les brûlures simples des graves.
Premiers soins locaux :
a.Cas d’une brûlure
thermique
A. Il faut tout d’abord protéger : supprimer la source
de chaleur (débrancher le fer à repasser, couper le gaz...), et éloigner la
personne de cette source de chaleur. Ensuite, si la brûlure est extérieure, il
faut faire ruisseler de l’eau sur l’endroit brûlé le plus vite possible ;
en effet, l’eau est un très bon conducteur thermique (il est pour cela utilisé
dans les systèmes de chauffage central et les centrales nucléaires), il va donc
évacuer la chaleur résiduelle, qui sinon continuerait à aggraver la brûlure.
L’eau doit :
·
être froide
mais pas glacée, d’une température d’environ 10 à 25 °C (par exemple l’eau
froide du robinet) ;
·
couler sans
pression, d’une hauteur de 10 a 15 cm, afin que l’impact ne fasse pas
mal ; pour la même raison le point d’impact devra se situer au-dessus de
la brûlure.
Si des
vêtements cachent la brûlure, on arrose les vêtements, et on les retire durant
l’arrosage sauf s’ils collent à la peau.
Il faut
ensuite distinguer les brûlures simples des graves.
b.Cas d’une brûlure chimique
Les
consignes sur la conduite à tenir sont écrites sur toutes les bouteilles de produits chimiques, que ces produits soient professionnels ou
ménagers. De manière générale, la conduite à tenir est la suivante :
·
protéger (éloigner la victime du produit, reboucher
le flacon sans se brûler soi-même...)
·
enlever les
vêtements imbibés en se protégeant (mettre des gants, ou bien saisir les
vêtements par l’intermédiaire d’un linge) ;
·
laver la
peau à grande eau afin d’éliminer le produit, et en évitant de contaminer une
autre partie du corps ; en particulier en cas de projection dans l’œil, s’assurer que l’eau ne coule pas dans
l’autre ;
·
prévenir les secours en précisant bien la partie touchée et la
nature du produit ;
·
continuer le
rinçage jusqu’à l’arrivée des secours.
Il est
également possible d’utiliser, principalement dans le monde industriel ou
hospitalier, des moyens actifs de décontamination des projections de produits
chimiques, améliorant le lavage à l’eau. L’utilisation d’une solution amphotère
et chélatrice, comme la diphotérine, en suivant le protocole recommandé par le
fabricant, permet de limiter voire de supprimer l’apparition de la brûlure
chimique.
Une brûlure
chimique est toujours grave.
d.Cas d’une brûlure électrique
Le passage
du courant électrique dans le corps ou sur la peau peut provoquer
des brûlures ; on voit fréquemment deux brûlures, une au point d’entrée du
courant, l’autre au point de sortie. Dans ce cas-là, le plus inquiétant n’est
pas la brûlure en elle-même, mais les risques de l’électrisation : le
passage du courant a pu perturber le fonctionnement du système nerveux, du cœur (fibrillation), et a pu détruire des cellules à
l’intérieur du corps (rhabdomyolyse). On peut donc avoir une rapide dégradation
de l’état de la victime pouvant aller jusqu’au décès, alors même
qu’extérieurement elle semble peu touchée.
Devant une
brûlure électrique, il faut donc :
·
protéger (éteindre et débrancher l’appareil
défectueux, voire couper le courant) ;
·
allonger la
victime, la mettre au repos ;
·
surveiller la victime en attendant les secours (la
protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…)
B.RAMASSAGE
Perfusion
systématique pour :
·
une brûlure
>5% SC chez le nourrisson (<3ans)
·
une brûlure
>10% SC chez le vieillard (>60 ans)
·
une brûlure
>20% SC chez l’adulte et l’adolescent
C.A l’hôpital
+Les premiers gestes
·
Bilan
d’entrée : NFS
Hématocrite (normal ou bas il est suspect) groupage, bilan de coagulation,
bilan hydroélectrolytique. Numération et hématocrite seront répétés toutes les
six heures si grand brûlé.
·
Mise en
place d’une voie veineuse profonde
·
sonde à
demeure (prévient le risque infectieux et permet de contrôler le remplissage)
·
Mise en
route de la réanimation hydroélectrolytique
·
Traitement
du choc si besoin.
Réanimation
respiratoire: Devant
une suspicion de lésions d’inhalation : laryngoscopie ou fibroscopie si pas
d’insuffisance respiratoire. En l’absence d’œdème glottique surveillance (RX
poumons Gaz Sa O2). Si
aggravation, si œdème glottique ou si insuffisance respiratoire: intubation
+Traitement
de la brûlure
·
Premier
et deuxième degrés superficiel : Hydratation
régulière, éviction solaire pendant 1 an (écran total) et topiques locaux
·
Brûlures
intermédiaires : Exciser les phlyctènes,
pansements occlusifs quotidiens (*Flammazine en couche très épaisse et tulle
gras recouvrant la Flammazine) sous analgésie légère si besoin. Eviction solaire.
·
Brûlures
profondes : excision plus couverture +/- précoce
(couverture provisoire, couverture définitive, geste esthétique).
·
Cas particuliers :
·
-Pansement
de main : séparer les doigts
·
-Agent chimique : laver
abondamment.
·
-Antirouille
(acide Fluorhydrique) : gluconate de calcium.
·
-Goudron : graisse
animale.
·
-Brûlure électrique :
hospitalisation.
SURTOUT NE JAMAIS UTILISER
D’ANTISEPTIQUE COLORE NI D’ANTIBIOTIQUE IN SITU.
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